姓名： 系： 专业： 填报日期： 年 月 日
（填写说明：本表记录新生开学前两周的健康状况，下列情况如有在£打√，无打×，注意专升本统计的截止报到日为9月11日（含当日），本科9月17日，如果已经用手机行程截图，可以忽略不填）
日期 | 当日行程 | 当日症状 | 接触情况 | ||||||
注明当天行程轨迹（标明起、终点城市名即可） | 发热 | 咳嗽 | 乏力 | 腹泻 | 嗅觉味觉异常 | 与感染者 密切接触 | 与中高风险地区人员密切接触 | 与入境来皖（回皖）人员密切接触 | |
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十大网赌博正规信誉官网2021级新生健康承诺书（必填）
姓名： 系： 专业： 填报日期： 年 月 日
1.本人近14天旅行史情况：
□境外 □国内高中风险地区(或近期有过确诊病例的地区） □无上述情况
2.本人家属（含共同生活的亲属）近14天旅行史情况：
□境外 □国内高中风险地区(或近期有过确诊病例的地区） □无上述情况
3.本人近14天接触史情况：
□境外 □国内高中风险地区(或近期有过确诊病例的地区） □无上述情况
4.本人家属（含共同生活的亲属）近14天接触史情况：
□境外 □国内高中风险地区(或近期有过确诊病例的地区） □无上述情况
5.本人承诺近14天身体健康，无发热、咳嗽、乏力、腹泻、嗅觉味觉异常等症状
本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经查实，由本人承担相应的法律责任和经济责任。
同时，即使没有上述情况，也提醒所有新同学，如果在来校前，有感冒、咳嗽、发烧、味觉失灵等身体不舒服等可疑情况，暂时不要到校，并告知学院，或者已经到校的，第一时间报告给辅导员、或者学院防控办，按照疫情防控流程处置。
学院防控办电话64400160，学院学生处电话64400156.
承诺人（本人）签字： 身份证号：
填写日期: 联系电话：